佛山市明城民誠新型墻體材料廠 “4?10”生產安全事故調查報告
2019年4月10日,佛山市高明區明城民誠新型墻體材料廠A車間發生一起生產安全事故,造成1人死亡。
一、事故基本情況
(一)事故發生單位及人員基本情況
佛山市高明區明城民誠新型墻體材料廠持有營業執照,統一社會信用代碼 91440608777807241L,類型是普通合伙企業,經營場所佛山市高明區明城鎮明西村(原民政一、二磚廠舊址),執行事務合伙人鄭建團、鄭春明,成立日期2005年7月8日,合伙期限2008年7月8日至2022年2月28日,經營范圍生產、銷售廢料磚、承重空心磚(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動。)
佛山市高明區明城民誠新型墻體材料廠有A車間、B車間相對獨立的生產車間,2個車間財務獨立核算。A車間主要負責人鄭春明(身份證號碼*****************),B 車間主要負責人鄭建團。
(二)現場勘驗情況
事故發生位置位于佛山市高明區明城民誠新型墻體材料廠A 車間機房煤渣堆場,該煤渣堆場堆放了煤渣堆直徑約10米,煤渣堆高約5米;陳協安日常作業位置離輸送帶高約1.6米,煤渣堆輸送帶上方架子寬30厘米。煤渣堆邊緣離主輸送帶(泥、煤渣相交的輸送帶)距離約2.2 米。該車間使用的輸送帶寬度約 70厘米,輸送帶架寬約80厘米。煤渣堆未設置安全警示標志,陳協安作業處也沒有可靠的作業平臺、沒有防護欄。
圖一 事故現場情況
二、事故發生經過和事故救援情況
2019年4月10日凌晨3時40分許,推土機司機張世友發現輸送帶上沒有煤,找不到下煤工人(陳協安),于是電話通知工頭陳鋒。陳鋒接到電話后,通知帶班張建停機尋找下煤工人,隨后電話通知鄭建平。鄭建平到宿舍通知A車間負責人鄭春明。鄭春明安排人員進行搜索,經過搜尋,發現陳協安被煤渣堆覆蓋、躺在煤渣堆底部(輸送帶上方)。陳協安被救出后,現場人員將陳協安送明城華立醫院。到明城華立醫院時,確認陳協安已經死亡。
接報事故后,高明區應急局、高明公安分局以及明城鎮政府等部門有關領導和人員迅速趕赴現場開展現場處置工作,保護事故現場,按規定報告事故信息;設置警戒帶劃設警戒區,開展事故現場勘驗、檢查、收集證據等事故調查工作。
三、事故人員傷亡和直接經濟損失
(一)事故造成的人員傷亡情況
事故造成 1 人死亡,死者陳協安,男,漢族,身份證號碼
*********************,湖南澧縣人。
(二)事故造成的直接經濟損失情況
根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB6721)等規定,經統計,事故直接經濟損失約76萬元。
四、事故發生的原因和事故性質
(一)事故發生的原因
1.直接原因
佛山市高明區明城民誠新型墻體材料廠煤渣堆場未設置可靠的作業崗位,工人陳協安使用工具下煤作業時,煤渣堆上方滑坡,陳協安被煤渣掩埋,導致事故發生。
2.間接原因
(1) 佛山市高明區明城民誠新型墻體材料廠安全生產主體責任不落實。一是未健全安全生產責任制。該廠A車間、B車間分別由合伙事務執行人鄭春明、鄭建團負責管理,兩個車間財產、管理相互獨立,該廠提供的安全生產責任制、規章制度等與實際不符,安全生產責任不明確,未簽訂層級安全生產責任書,未制定下煤崗位安全操作規程。二是未按規定開展安全生產教育和培訓。未按規定對新員工開展上崗前的安全生產教育和培訓,未對員工開展上崗前安全生產知識和能力考核,未如實記錄從業人員安全生產教育和培訓情況;使工人不掌握本崗位的安全操作技能。三是事故隱患排查治理不落實。雖然制定了事故隱患排查治理制度,但沒有落實事故隱患排查治理制度,未開展班組日檢、車間周檢、廠月檢的安全檢查,沒有事故隱患排查治理記錄,未向從業人員通報事故隱患排查治理情況,未采取技術和管理措施,消除煤渣堆場存在的事故隱患。四是未按規定組織應急救援演練,編造應急演練記錄,該廠提供的2018年1次、2019年1 次開展應急救援演練記錄,但該2份應急演練的內容、圖片完全相同,且沒有參加演練人員簽名。違反了《中華人民共和國安全生產法》1第十九條、第二十五條第一款、第三十八條第一款、第七十八條以及《生產安全事故應急預案管理辦法》第三十三條的規定。
(2) 鄭春明,未依法履行安全生產管理職責,未健全安全生產責任制,未組織制定安全操作規程,督促、檢查本單位的安全生產工作不到位,未及時發現并消除煤渣堆場事故隱患;未組織實施本單位的生產安全事故應急救援預案。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條的規定3。
(二)事故性質
根據調查認定,佛山市高明區明城民誠新型墻體材料廠“4·10”生產安全事故是一起一般生產安全責任事故。
五、事故責任的認定及對事故責任者的處理建議
1.佛山市高明區明城民誠新型墻體材料廠未認真落實安全生產主體責任,對事故發生負有責任。建議高明區應急局依據《中華人民共和國安全生產法》有關規定給予行政處罰。
2.鄭春明,佛山市高明區明城民誠新型墻體材料廠A車間主要負責人,未依法履行安全生產管理職責,對事故發生負有責任。建議高明區應急局依據《中華人民共和國安全生產法》有關規定給予行政處罰。
六、事故防范和整改措施
為了認真吸取事故教訓,貫徹落實“安全第一,預防為主,綜合治理”的方針,防止類似事故的發生,落實事故“四不放過” 原則,提出以下防范和整改措施:
(一)提高認識,強化事故警示教育。各鎮(街道)、有關部門要進一步提高對安全生產工作認識,牢固樹立科學發展、安全發展理念,堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線。明城鎮要組織開展事故現場警示會議,將事故情況向轄區企業進行通報,深刻吸取該起事故教訓。
(二) 事故單位要落實安全生產主體責任。佛山市高明區明城民誠新型墻體材料廠要根據本單位特點,在理清合伙關系的情況下,建立健全安全生產責任制,按要求對從業人員開展安全生產教育和培訓,保證從業人員具備必要的安全生產知識;要按要求組織事故隱患排查治理,采取技術、管理措施,及時發現并消除事故隱患;要應當針對本單位可能發生的生產安全事故的特點和危害,進行風險辨識和評估,制定相應的生產安全事故應急救援預案,并向本單位從業人員公布;要按規定頻次、內容定期組織事故應急演練,提高應急處置能力。
(三) 事故單位要依法建立工會組織,加強對企業安全生產事故隱患排查治理、安全培訓教育等安全生產管理工作監督。
(四) 嚴格標準開展企業安全生產標準化評審。各鎮(街道)、有關部門在開展安全生產標準化審核中,要加強對企業安全生產責任制、規章制度等內容審核,嚴格標準,及時查處編造安全生產檔案行為。企業委托安全生產技術服務機構開展標準化創建的,督促企業主要負責人組織本企業有關人員對安全生產責任制度、規章制度等材料進行全面審核。
(五) 明城鎮要按照區安委辦關于落實企業安全生產主體責任要求,組織對事故企業開展安全檢查,督促企業安全生產主體責任落實到位。