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深圳市華諾實(shí)業(yè)有限公司“6·27”觸電死亡事故調(diào)查報(bào)告

2019 年6 月27 日14 時(shí)30 分左右,深圳市華諾實(shí)業(yè)有限公司員工在龍崗區(qū)布吉街道龍珠社區(qū)可域酒店一樓大堂維修空調(diào)時(shí)發(fā)生一起觸電事故,造成一人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令493 號(hào))及《深圳市生產(chǎn)安全事調(diào)查處理工作規(guī)范》(2015 年修訂版)的有關(guān)規(guī)定,區(qū)政府委托區(qū)應(yīng)急管理局牽頭,成立了由區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、總工會(huì)、龍崗公安分局、布吉街道辦組成的事故調(diào)查組,組長(zhǎng)由區(qū)應(yīng)急管理局局長(zhǎng)劉少文擔(dān)任,副組長(zhǎng)由區(qū)應(yīng)急管理局副局長(zhǎng)鄭子榮和區(qū)紀(jì)委監(jiān)委派駐二組組長(zhǎng)陳徐俠擔(dān)任。事故調(diào)查組對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查,情況如下:
一、基本情況
(一)事故發(fā)生單位及人員基本情況
1.深圳市華諾實(shí)業(yè)有限公司成立于2001 年12 月17 日,為有限責(zé)任公司;法定代表人:張剛;統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:9144030073414760XW;地址:深圳市龍華新區(qū)民治街道梅坂大道華景樂園5 樓東區(qū)533 室;經(jīng)營(yíng)范圍:空調(diào)制冷設(shè)備銷售、機(jī)電設(shè)備、制冷設(shè)備的上門安裝、上門維修(不含特種設(shè)備)、空調(diào)節(jié)能工程、國(guó)內(nèi)貿(mào)易等。
2.張剛,男,漢族,43 歲,湖北省紅安人,深圳市華諾實(shí)業(yè)有限公司法定代表人。
(二)中央空調(diào)維?;厩闆r
可域酒店一樓大堂格力牌中央空調(diào)由深圳市華諾實(shí)業(yè)有限公司于2010 年12 月20 日提供并負(fù)責(zé)安裝,合同總價(jià)31 萬(wàn)元人民幣,保修期為2 年,該中央空調(diào)已過保修期,維保服務(wù)繼續(xù)由深圳市華諾實(shí)業(yè)有限公司負(fù)責(zé)。
(三)天花板內(nèi)部情況
天花板內(nèi)部空間狹小,內(nèi)空高0.8m,布置了金屬通風(fēng)槽、天花板龍骨、消防噴淋管、金屬套線管等可導(dǎo)電金屬物。經(jīng)測(cè)試,各種金屬物均無(wú)帶電情況,未發(fā)現(xiàn)有電線裸露或破損情況。涉事空調(diào)內(nèi)機(jī)控制箱蓋板已打開,控制箱內(nèi)電源接線端子裸露。
二、事故經(jīng)過及善后處理情況
(一)事故經(jīng)過
2019 年6 月16 日,可域酒店工程部電工解昌平檢查發(fā)現(xiàn)一樓大堂中央空調(diào)出現(xiàn)故障(不制冷),解昌平打電話給空調(diào)維保單位深圳市華諾實(shí)業(yè)有限公司,告知需要派人檢測(cè)維修中央空調(diào)。
6 月17 日,深圳市華諾實(shí)業(yè)有限公司維保管理部主管劉偉(死者)到可域酒店檢查空調(diào),劉偉到現(xiàn)場(chǎng)后檢測(cè)發(fā)現(xiàn)該中央空調(diào)A 系統(tǒng)主機(jī)、B 系統(tǒng)室內(nèi)機(jī)存在故障。
6月24 日,劉偉將空調(diào)維修報(bào)價(jià)單和配件收費(fèi)價(jià)格表發(fā)給解昌平,確定檢測(cè)費(fèi)用為4991 元,空調(diào)配件費(fèi)按實(shí)際更換的配件數(shù)量收取。
6 月26 日晚,解昌平打電話告訴劉偉空調(diào)維修報(bào)價(jià)費(fèi)用酒店已確認(rèn)同意,并要求劉偉27 日來維修空調(diào)。
6 月27 日上午,劉偉、向東生、廖越去可域酒店維修中央空調(diào)。10 時(shí)左右,3 人到達(dá)佳兆業(yè)可域酒店后在一樓維修空調(diào)外機(jī),空調(diào)外機(jī)修好之后,于14 時(shí)左右到一樓大堂右側(cè)維修中央空調(diào)內(nèi)機(jī),劉偉通過鋁合金人字梯經(jīng)天花板檢查口上到天花板內(nèi)維修空調(diào)內(nèi)機(jī),向東生、廖越負(fù)責(zé)遞工具等輔助性工作。14 時(shí)30 分左右,向東生在鋁合金人字梯上準(zhǔn)備給劉偉遞螺絲刀時(shí),聽到劉偉叫聲,通過檢查口發(fā)現(xiàn)劉偉觸電,現(xiàn)場(chǎng)人員立即斷開電源將劉偉從天花板內(nèi)抬到地面,并撥打急救電話120,后經(jīng)120 現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效死亡。
(二)善后情況
死者劉偉,男,33 歲,漢族,江西新余人,深圳市華諾實(shí)業(yè)有限公司維修部主管,具有高空作業(yè)證。2019 年7 月3 日,深圳市華諾實(shí)業(yè)有限公司與死者家屬簽訂了《協(xié)議書》,一次性賠償死者家屬60 萬(wàn)元人民幣(不包括工傷保險(xiǎn)賠付款和意外保險(xiǎn)賠付款),死者家屬情緒平穩(wěn),未出現(xiàn)影響社會(huì)穩(wěn)定的情形。該起事故善后賠償工作已妥善處理。
三、應(yīng)急救援處置情況
事故發(fā)生于2019 年6 月27 日14 時(shí)30 分左右,事故發(fā)生后,現(xiàn)場(chǎng)人員立即斷開電源將劉偉從天花板內(nèi)抬到地面,并撥打120 急救電話,后經(jīng)120 現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效死亡。區(qū)應(yīng)急管理局接到區(qū)總值班室電話后,立即組織人員赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行核查,對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查取證,并在第一時(shí)間將該起事故上報(bào)至區(qū)總值班室和市應(yīng)急管理局。
四、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因
帶電作業(yè)。劉偉在天花板上檢查維修空調(diào)內(nèi)機(jī)故障,未關(guān)閉電源便將空調(diào)內(nèi)機(jī)控制箱蓋板打開,控制箱內(nèi)有三個(gè)接線電源端子裸露點(diǎn),劉偉在作業(yè)過程中,作業(yè)空間狹小,光線較暗,身體不慎觸碰到“N”端子裸露點(diǎn),同時(shí)頭部接觸到天花板內(nèi)接地體(吊頂龍骨、鍍鋅鋼管等),造成人體對(duì)地交流電位差220V,形成電流回路。
(二)間接原因
1.企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)。安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不完善,未制定空調(diào)維修作業(yè)的安全管理制度和操作規(guī)程,作業(yè)人員無(wú)章可循;安全生產(chǎn)工作檢查不力,未發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員維修空調(diào)長(zhǎng)期存在帶電作業(yè)的違規(guī)行為。
2.安全教育培訓(xùn)不到位。劉偉未經(jīng)電工專業(yè)知識(shí)和操作技能培訓(xùn)貿(mào)然作業(yè),作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)因素辨識(shí)不清,不具備相應(yīng)的安全操作技能。


(三)事故性質(zhì)
經(jīng)過對(duì)事故原因的調(diào)查分析,該事故是一起因劉偉帶電作業(yè),深圳市華諾實(shí)業(yè)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí),安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不完善,安全教育培訓(xùn)不到位而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任分析及處理意見
(一)死者劉偉在天花板上檢查維修空調(diào)內(nèi)機(jī)故障,未關(guān)閉電源便將空調(diào)內(nèi)機(jī)控制箱蓋板打開,在作業(yè)過程中,作業(yè)空間狹小,光線較暗,身體不慎觸碰到“N”端子裸露點(diǎn),對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。鑒于其在事故中死亡,不予追究其責(zé)任。
(二)深圳市華諾實(shí)業(yè)有限公司未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不完善,安全生產(chǎn)工作檢查不力,安全教育培訓(xùn)不到位,對(duì)事故負(fù)發(fā)生管理責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰。
(三)深圳市華諾實(shí)業(yè)有限公司法定代表人張剛未認(rèn)真履行安全管理工作的職責(zé),未組織制定空調(diào)維修作業(yè)的安全管理制度和操作規(guī)程,對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作督促檢查不力,對(duì)事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰。
六、監(jiān)管部門履職情況
2019 年5 月2 日,布吉街道龍珠社區(qū)組織轄區(qū)零星作業(yè)、小散工程施工人員到工作站會(huì)議室學(xué)習(xí)《龍崗第一課》。5 月17 日,龍珠社區(qū)工作站組織可域酒店全體工作人員學(xué)習(xí)《龍崗第一課》,簽到人數(shù)71 人,考試合格人數(shù)69 人,通過率達(dá)97.18%。
七、事故教訓(xùn)和整改措施
(一)各企業(yè)應(yīng)認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,建立健全各級(jí)部門、各崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制并嚴(yán)格落實(shí);制定完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,加強(qiáng)安全管理,尤其是危險(xiǎn)作業(yè)的安全管理力度。
(二)各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),建立健全安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度,如實(shí)記錄培訓(xùn)時(shí)間、內(nèi)容、人員和考核結(jié)果,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)和應(yīng)急能力。定期督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除事故隱患,及時(shí)糾正和制止違規(guī)作業(yè)、違章指揮、違反安全操作規(guī)程的危險(xiǎn)行為。
(三)相關(guān)部門要舉一反三,加大監(jiān)督監(jiān)察力度,進(jìn)一步規(guī)范和完善管理機(jī)制,健全管理管控體系,根據(jù)“三管三必須”的要求,督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,杜絕“三違”行為。社區(qū)安全工作重點(diǎn)應(yīng)加大安全宣傳力度,狠抓事故預(yù)防基礎(chǔ)工作,使企業(yè)真正做到“五落實(shí)”,全面提升企業(yè)的安全意識(shí),并定期檢查企業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)成果,確保安全培訓(xùn)工作取得實(shí)效,以鐵的手腕排查整治安全隱患,加大執(zhí)法力度,有效防范和遏制各類安全事故的發(fā)生。