事故經過：2018年10月6日15時30分左右，在西山鄉平洞中心小學辦公樓第二層樓梯口左邊的教師辦公室，蘇武在進行天花板刮膩子時移動身子，由于移動腳手架底部的滑輪沒有采取固定措施，腳手架突然瞬間移動，造成蘇武的身體失去重心，從移動腳手架上跌落到地板，在距離蘇武跌落5米遠處，后經搶救無效死亡。

原因分析：

（一）直接原因

1.蘇武沒有取得建筑施工領域相關的資格證書或接受建筑施工方面的知識及技能培訓，就從事房屋裝修工作，在施工過程中穿拖鞋作業，沒有固定好移動腳手架下方的滑輪，造成滑輪瞬間移動，身體失去重心跌落，沒有佩戴安全帽，跌落后頭部沒有受到有效保護，造成嚴重損傷，是致其死亡的直接原因。

2.項目承包人韋爝沒有任何建筑工程裝修的資質或資格證書，違規從事房屋裝修工程；沒有建立安全生產責任制、制定安全生產管理制度和操作規程；沒有投入資金購買勞動防護用品；沒有檢查項目安全生產情況并及時消除事故隱患；在雇傭作業人員過程中，沒有對作業人員進行建筑施工方面的知識及技能培訓；沒有在現場管理或安排現場管理人員，對作業人員不固定移動腳手架滑輪、不戴安全帽、穿拖鞋作業的危險狀態和不安全行為未能及時發現和制止，導致了事故的發生。

（二）間接原因

1.西山鄉平洞中心小學違規發包工程，對項目建設實施過程中的安全管理不到位。違規將建設工程發包給無任何資質的個人；按照自治縣教育局、財政局、審計局“關于印發《巴馬瑤族自治縣教育基建小項目下放到縣直學校、鄉鎮中心小學、鄉鎮初級中學組織實施工作方案（試行）》的通知”（巴教發〔2015〕70號）中要求，項目發包由項目學校確定施工單位，施工單位必須有合格資質，由施工單位到自治縣人社局繳納農民工保證金，同時，要求項目實施要有專人管理，學校監工人員要寫好施工日記，做好施工記錄；經過調查，平洞中心小學都沒有按照巴教發〔2015〕70號文件中的有關要求實施項目，簽訂的《建筑工程承攬合同書》的甲方為發包方，乙方為承包方，而不是承攬合同的定作方和承攬方，合同中沒有具體明確雙方的責任、權利和義務以及各自的安全生產管理職責；在項目實施過程中，沒有按照“誰實施誰負責”的要求，對存在的安全問題和隱患進行有效指導和制止并督促整改，對項目建設的監督和管理存在嚴重缺失

2.巴馬瑤族自治縣教育局作為教育系統主管部門，在義務教育均衡發展項目的實施過程中，履行安全生產監督管理職責不到位。

（1）義務教育均衡發展建設工程項目管理機構不健全。2018年3月16日，自治縣教育局主要領導調整至今，仍沿用2018年3月2日成立的“巴馬瑤族自治縣教育局義務教育均衡創建工作領導小組”，自治縣教育局原主要領導已經離開教育局個6個多月，沒有及時對領導小組人員進行調整充實。

（2）對基層學校自行實施的工程項目建設沒有進行有效監管。在巴教發〔2015〕70號和巴教發〔2016〕8號文件中只明確教育局各工作組相關職責和對小項目（20萬元以下）實施的質量進行督查，對安全生產工作的監管措施沒有具體明確；對20萬元以下小項目的實施沒有制定具體操作清單，監管缺失。

（3）對工程實施過程中承建方的建設資質審核要求不嚴、督促檢查不到位，造成基層學校自行實施的工程項目不規范。

（4）對建設項目的安全生產監督管理措施落實不到位。從領導班子到中層干部、實施項目的學校班子，對小項目建設的安全生產監督管理措施沒有按照規定嚴格落實到位。

3.西山鄉黨委、人民政府在建筑工程領域安全生產監督檢查工作方面履行監督檢查職責不到位。沒有按照“黨政同責，一崗雙責”的規定，進一步明確領導班子成員、工作人員對轄區內項目建設安全生產監督檢查職責，事故發生前，沒有對平洞中心小學實施的義務教育均衡發展建設項目進行過一次檢查，也沒有按照安全生產屬地管理規定，落實項目建設監督檢查責任，國土規建環保安監站的相關負責人和監督檢查人員也沒有按照職責和分工對項目建設情況進行安全生產監督檢查，對全鄉的工程建設安全檢查也是流于形式，檢查記錄不規范，作出的整改要求有的不符合安全管理、安全技術措施規定。

防范和整改措施

（一）西山鄉平洞中心小學以及教育系統基層學校要認真汲取“10˙6”事故的教訓，按照有關法律法規的規定，落實項目建設安全管理責任，嚴格按照法定程序發包建設工程項目；在項目實施過程中，要切實履行項目建設單位的安全生產主體責任，明確相關方的安全生產管理職責，嚴格安全生產檢查程序，建立完善各種臺賬，對發現的事故隱患要責成相關方進行整改并上報有關主管部門，對達不到安全技術措施的建設項目，要提請有關執法部門依法依規查處，確保建設項目實施過程安全。

（二）巴馬瑤族自治縣教育局要根據有關法律法規的規定，全面落實教育行政主管部門的安全生產監督管理職責，按照“誰主管，誰負責”和“管行業必須管安全、管業務必須管安全”的要求，強化“紅線”意識教育，建立和落實安全生產責任制，進一步明確領導班子成員、內設機構、下屬單位的安全生產管理職責；在建設項目實施過程中，要依法依規嚴格執行工程項目發包規定，對建設項目進行全覆蓋、全過程的監督檢查；督促項目建設單位、監理單位、施工單位落實安全生產責任和生產安全事故隱患排查整治措施；按照安全生產有關規定和工作部署，履行建設項目安全生產監督管理職責，明確安全生產責任，落實監管責任清單，加強督促檢查，杜絕類似事故發生。

（三）巴馬瑤族自治縣住房和城鄉建設局要嚴格按照《中華人民共和國安全生產法》和《建設工程安全生產管理條例》（國務院令第393號）、《中小學幼兒園安全管理辦法》（教育部令23號）的有關規定，按照“誰主管，誰負責”和“管行業必須管安全、管業務必須管安全”的要求，認真履行建筑行業主管部門安全生產監督管理職責，對建筑工程項目實施過程進行監督管理；加強對學校工程建設各環節的監督管理，督促建設單位依法依規開展業務，對施工單位在項目建設過程中的安全生產責任、安全生產現場管理、安全生產教育培訓、安全技術措施落實等工作進行監督檢查；同時，加大力度嚴厲打擊違法違規發包、承包工程項目的行為，確保建筑行業領域安全生產形勢穩定好轉。

（四）西山鄉黨委、人民政府要根據有關法律法規的規定，全面履行基層黨委、人民政府安全生產監督檢查職責，按照“黨政同責，一崗雙責，齊抓共管，失職追責”、“誰主管，誰負責”的規定，進一步明確黨政領導班子成員、相關工作人員的安全生產管理和監督檢查責任；按照屬地管理職責，督促領導班子成員和有關工作人員加強相關法律法規和業務的學習；按照安全生產有關規定和工作部署，全覆蓋、全過程對轄區內的安全生產活動進行監督檢查；充分發揮鄉鎮國土規建環保安監站的職能，調動安全生產監督檢查人員的積極性，依法依規對轄區內項目建設的安全生產進行檢查，有效地預防安全生產事故的發生。