廣東省佛山市軌道交通2號線一期工程 “2·7”透水坍塌重大事故調查報告
廣東省佛山市軌道交通2號線一期工程
“2·7”透水坍塌重大事故調查報告
2018年2月7日20時40分許，由中交二航局組織施工的佛山市軌道交通2號線一期工程土建一標段（以下簡稱“TJ1標段”）湖涌站至綠島湖站盾構區間右線工地突發透水，引發隧道及路面坍塌，造成11人死亡、1人失蹤、8人受傷，直接經濟損失約5323.8萬元。
事故發生后，黨中央、國務院和省委、省政府高度重視，中央政治局委員、廣東省委書記李希、國務委員王勇、應急管理部部長（原國家安全監管總局局長）王玉普、省長馬興瑞等領導立即作出指示批示，要求全力搜救被困人員，防止次生事故，查明事故原因，并舉一反三，對大型施工工地隱患進行全面排查整治。受省委書記李希、省長馬興瑞委托，省委常委、常務副省長林少春趕到事故現場指揮、督導事故救援、善后、搶險和事故調查處理工作。原國家安全監管總局、住房城鄉建設部派出工作組及時趕到現場指導工作。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）有關規定，省政府成立了由省政府副秘書長張愛軍任組長，省紀委和省公安廳、省住房城鄉建設廳、省交通運輸廳、省安全監管局、省法制辦、省總工會以及佛山市政府負責同志參加的“2·7”重大事故省政府調查組對事故進行調查。調查組聘請了國內巖土、結構、水文地質、機電、安全工程等方面的9名專家協助調查。
調查組堅持“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、查閱資料、調查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的問題，總結了事故的主要教訓，提出了事故防范措施建議。
一、事故基本情況
（一）工程項目概況。佛山市軌道交通2號線是佛山市東西走向的骨干軌道線路，計劃分兩期建設，其中一期工程規劃由佛山南莊出發，跨東平水道、陳村水道，至廣州南站。項目總投資約200億元，計劃2019年底建成投入使用。2012年9月，國家發展改革委批復同意建設佛山市軌道交通2號線一期工程。2013年12月，廣東省住房城鄉建設廳批復同意項目選址及規劃。同月，佛山市軌道交通2號線一期工程BOT特許經營項目投資人招標，以中國交通建設股份有限公司、佛山市軌道交通發展有限公司、中車青島四方機車車輛股份有限公司等3家單位組成的中交股份聯合體被確定為第一中標候選人，中標金額為198.35億元。2014年12月，廣東省發改委批復可行性研究報告，廣東省環境保護廳批復同意該項目環評報告書。2015年6月和2017年8月，佛山市交通運輸局分別頒發TJ1標的《建筑工程施工許可證（臨時）》及《建筑工程施工許可證》。2018年2月7日，佛山市國土資源和城鄉規劃局頒發佛山市軌道交通2號線一期工程湖涌站至綠島湖站地下主體（盾構區間）的《建設工程規劃許可證》。
（二）參建單位情況。
1.投資監管和運營的單位。佛山市鐵路投資建設集團有限公司（簡稱“佛山鐵投公司”）根據佛山市政府的授權及佛山市交通運輸局的有關規定，作為甲方履行《廣東省佛山軌道交通2號線一期工程特許權協議》部分權利和義務的具體執行者，履行對佛山市軌道交通2號線一期工程建設進行監督管理等12大類監管職責。
2.建設單位。中交佛山投資發展有限公司（簡稱“中交佛投公司”）由中國交通建設股份有限公司、佛山市軌道交通發展有限公司、中車青島四方機車車輛股份有限公司等3家單位組成的中交股份聯合體出資組建，2016年2月新增股東國開發展基金有限公司，4個股東股份占比分別為37.33%、22.67%、6.67%及33.33%。
3.總承包單位。中國交通建設股份有限公司（簡稱“中國交建”）具有市政公用工程施工總承包壹級等資質。2014年8月，中交佛投公司與中國交建簽訂合同，將佛山市軌道交通2號線一期工程按照EPC工程總承包模式委托中國交建組織實施。2014年9月，中國交建成立中交佛山市軌道交通2號線一期工程EPC項目總經理部（簡稱“EPC項目總經理部”），具體負責履行中交佛山軌道項目EPC工程總承包合同。
4.TJ1標施工單位。中交第二航務工程局有限公司（簡稱“中交二航局”）具有市政公用工程施工總承包壹級、隧道工程專業承包壹級等資質，下轄第一、二、三、四、南方工程有限公司等12家全資子公司，以及工程裝備分公司等13家分公司。2014年11月，EPC項目總經理部與中交二航局簽訂合同，由中交二航局承建TJ1標工程項目施工任務。TJ1標段的范圍包括南莊站至石灣站6站5區間及停車場出入場線盾構段施工圖范圍內除軌道鋪設、裝修外的所有土建工程。2016年4月28日，中交二航局與中交二航局第三工程有限公司簽訂合同，由中交二航局第三工程有限公司承包南莊站至蓮塘站4站3區間（含事故區間）的土建工程。
5.TJ1標項目部。中交二航局佛山市軌道交通2號線工程項目經理部（簡稱“項目部”）是中交二航局為承建TJ1標工程項目施工任務而成立，代表中交二航局全面實施、履行合同義務的臨時機構，履行督促檢查各部門、工段、班組執行國家安全生產方針、政策、法規、法令、標準及上級指示，組織安全生產大檢查、安全生產專項檢查、定期檢查，負責日常安全檢查，發現事故隱患，督促整改，組織開展各類安全生產活動等職責。項目部設一分部、二分部和盾構分部。其中一分部由中交二航局第三工程有限公司組建，二分部由中交二航局南方工程有限公司組建，盾構分部由中交二航局工程裝備分公司組建。以上各分部人、財、物的管轄權在各自所屬單位，財務由各自所屬單位獨立核算。各分部均獨立設置完整的項目管理組織架構，含分部項目經理、總工程師、安全總監、財務等。
6.事故區間發包單位。中交二航局第三工程有限公司（簡稱“中交二航局三公司”）具有市政公用工程施工總承包壹級等資質，為TJ1標南莊站至蓮塘站4站3區間（含事故區間）的土建工程施工承包及盾構施工工程發包單位。
7.事故區間承包單位。2016年12月30日，中交二航局三公司與中交二航局工程裝備分公司（簡稱“中交二航局裝備分公司”）簽訂合同，由中交二航局裝備分公司承包南莊站至蓮塘站3區間（含事故區間）的盾構施工工程。中交二航局裝備分公司財務獨立核算，該公司組建項目部盾構分部履行盾構施工合同，盾構分部的人、財、物管轄權在中交二航局裝備分公司。項目部和中交二航局裝備分公司共同實施對盾構分部的安全生產管理。
8.勘察單位。中鐵二院工程集團有限責任公司（簡稱“中鐵二院”）具有工程勘察綜合類甲級資質，為佛山市軌道交通2號線一期工程的初步設計（含勘察總體、工程測量）總承包、施工圖設計總體總包、施工圖設計詳勘單位。
9.設計單位。中交第二公路勘察設計研究院有限公司（簡稱“中交第二勘設院”）具有工程設計綜合甲級資質，為佛山市軌道交通2號線一期工程初步設計勘察單位以及施工圖設計單位。
10.監理單位。廣州軌道交通建設監理有限公司（簡稱“廣州軌道監理公司”）具有房屋建筑工程監理甲級、市政公用工程監理甲級資質。2014年11月，中交佛投公司與廣州軌道監理公司簽訂合同，負責佛山市軌道交通2號線一期工程TJ1標段的盾構工程監理。
11.事故區間勞務派遣單位。鄭州市華禹建筑勞務有限公司（簡稱“華禹勞務公司”）具有鋼筋作業分包壹級、混凝土作業分包資質。2017年2月，中交二航局裝備分公司與華禹勞務公司簽訂合同，負責TJ1標段湖涌站至綠島湖站區間盾構施工勞務派遣，工程范圍包括施工場地臨時設施施工、洞門延長鋼環及洞門密封安拆、盾構機及配套設備安拆、盾構機始發試掘進及到達施工、正常段施工、常壓下進倉作業查刀換刀、盾尾刷更換、管片防水材料粘貼、二次注漿及管片修補等。
12.第三方監測單位。中交三公局（北京）工程試驗檢測有限公司和武漢港灣工程質量檢測有限公司均為佛山市軌道交通2號線一期工程第三方監測單位。其中：中交三公局（北京）工程試驗檢測有限公司是受中交佛投公司委托，負責佛山市軌道交通2號線一期工程TJ1標段盾構施工現場安全監測等；武漢港灣工程質量檢測有限公司則是受中交二航局三公司委托，負責南莊站至蓮塘站4站3區間地表沉降、管線沉降、周邊建構筑物、洞內管片、現場巡視等。
（三）工程其他情況。
1.事故區間位置及周邊環境條件。湖涌站至綠島湖站區間西起湖涌站、東至綠島湖站，區間線路呈東～西走向，雙線隧道，沿季華西路下穿季華立交、澳邊涌公路小橋等，區間隧道為單線長度約1932米，采用盾構法施工。區間沿線地表下5米深度內敷設有大量各類管線，對隧道施工有一定影響。
圖1 湖涌站～綠島湖站區間隧道位置平面圖
2.工程地質條件。TJ1標湖涌站至綠島湖站區間隧道主要穿行區域大部分巖土松散、承載力低、自穩定差，總體上工程地質條件很差。事故段隧道底埋深約30.5m，由上至下分別為人工填土、淤泥質粉土、淤泥質土、淤泥質粉土、粉砂、中砂、圓礫以及強風化泥質砂巖。事發前，右線盾構機的中下部處于中砂和粉砂交界位置，盾構機隧洞頂是淤泥質粉土層、隧洞底是軟弱的粉砂層，盾構機頭的前方是粉砂和中砂的交界部位，中砂層的透水性中～強，含承壓水，而盾構機本身處于軟弱的粉砂層，這是非常不利的組合體，盾構機在這種交界位置停留時間越長則水壓失衡而沖破防滲體系的風險就越大。一旦涌水發生，盾構機下的粉砂就會隨涌水流失。
3.工程水文條件。湖涌站至綠島湖站區間線路下穿澳邊涌，該河涌常年有水、水量豐富。地下水則主要為第四系松散層孔隙水和基巖裂隙水，孔隙水又分為上部黏性土層中的潛水和下部砂、礫石層中的承壓水，砂、礫石層連續分布廣、水量豐富。
4.隧道設計概況。湖涌站至綠島湖站區間隧道左線長度為1929.702米，右線長度為1931.976米，區間線路縱斷面為V形坡，最大坡度27‰，線路埋深15.58米至33.83米，隧道頂覆土10.29米至28.54米。盾構管片采用6分塊方案，1塊封頂塊，2塊鄰接塊，3塊標準塊，襯砌環間錯縫拼裝。
5.盾構機概況。湖涌站至綠島湖站盾構區間采用2臺中交天和機械設備制造有限公司全新制造直徑為6980毫米的土壓平衡式盾構機施工。左線盾構機工號為97#，右線盾構機工號為98#。
（1）盾尾密封結構情況。目前，盾構機普遍采用在多道鋼絲刷之間填充密封油脂的盾尾密封方式, 一般每道鋼絲刷由彈簧鋼片、鋼絲和尾端鋼板構成（如圖2所示）。98#盾構機盾尾密封方式為盾尾刷+密封脂，采用2道鋼絲刷+1道鋼板鋼絲刷+1道止逆板的結構形式，盾尾油脂通過安裝在后配套系統中的一個氣控油脂泵壓注，采用注入壓力和注入量雙控方式。盾尾密封設計最大耐壓為1.0MPa。
圖2 盾尾密封原理示意圖
（2）盾尾密封油脂使用情況。2月4日至2月7日右線盾構機共使用盾尾油脂約10桶，共掘進30環（每環1.5m，下同），平均使用量約3環/桶。875至905環掘進過程中，油脂平均壓力在2.0Mpa以上。
6.施工進度及質量情況。
（1）施工進度情況。湖涌站至綠島湖站區間右線盾構機于2017年5月10日始發，至2018年2月7日，右線累計完成施工904環1356米。事故發生時左線盾構掘進至1028環，左右線盾構機距離約177米。見圖3：
圖3 事故發生時左右線盾構機平面位置關系
（2）施工質量及地面沉降監測情況。事故區間隧道整體拼裝質量較好。根據第三方監測單位提供的《文件發送記錄》，2017年6月1日至2018年2月7日共向相關單位發送19份橙色及紅色預警報告。
7.補充檢驗、檢測及其他情況。調查組委托廣東省建設工程質量安全檢測總站有限公司對區間右線管片質量進行檢測，檢測結果認為管片混凝土強度、鋼筋直徑、間距、保護層厚度及管片厚度均滿足相關規范要求；委托佛山地質工程勘察院對事故塌陷區周邊進行補充鉆孔勘察，未發現新的不利地質條件，鄰近河涌與事故地段第四系上層潛水的水力聯系微弱，與承壓水沒有直接水力聯系。佛山市交通運輸局還將管片螺栓送至機械工業通用零部件產品質量監督檢測中心（機械科學研究總院零部件質量檢測中心）進行試驗，結果認為螺栓拉伸強度符合要求。
經專家合規性審查，佛山市軌道交通2號線一期工程的勘察、設計均符合規范要求。
二、事故發生經過及應急處置情況
（一）事故發生經過。
2018年2月7日晚事發前，右線盾構機完成905環掘進后，位于隧道底埋深約30.5米的淤泥質粉土、粉砂、中砂交界處且具有承壓水的復雜地質環境中，在進行管片拼裝作業時，突遇土倉壓力上升，盾尾下沉，盾尾間隙變大，盾尾透水涌砂。經現場施工人員搶險堵漏未果，透水涌砂繼續擴大，下部砂層被掏空，使盾構機和成型管片結構向下位移、變形。隧道結構破壞后，巨量泥沙突然涌入隧道，猛烈沖斷了盾構機后配套臺車連接件，使盾構機臺車在泥沙流的裹挾下突然被沖出700余米，并在隧道有限空間內引發了迅猛的沖擊氣浪，隧道內正在向外逃生的部分人員被撞擊、擠壓、掩埋，造成重大人員傷亡。
事故過程如下：
2月7日18時10分，右線隧道905環完成掘進，隨后進行管片拼裝前的盾尾清理、沖洗。
18時52分，右線905環第1塊管片拼裝完成管片吊機起吊第2塊管片時，土倉壓力突然上升約43kPa, 即由233kPa上升至276kPa（見圖4），盾體后部俯仰角開始增大，盾尾出現下沉，與此同時盾尾內剛拼裝好的第1塊管片（A2塊）右側（約盾尾6點鐘位置）附近突發向上冒漿，旁邊打螺桿的作業工人立刻嘗試去封堵冒漿點，但漿液上升很快，18時53分漿液即漫過了已安裝的第1塊管片，盾尾附近工人開始撤離迅速被漿液漫過的拼裝作業區域；18時54分漿液完全漫過并排放置在拼裝區的其余4塊待拼裝管片表面。
19時03分，作業人員采取應急堵漏措施，向盾尾密封內打入油脂，并采取向盾尾漏漿處拋填砂袋的反壓措施，同時將盾尾漏漿險情向地面監控室報告，當時正在監控室的項目部盾構分部經理陳朝接報后一方面安排洞內人員采取堆砂袋堵漏，一方面安排人員巡視盾構機上方地面情況，并安排人員向交警、燃氣、供水等單位報告，對道路、燃氣管線、供水管線等進行封閉預警。
19時47分，陳朝在與隧道內人員通話后，立即組織相關人員趕赴隧道內察看險情，組織搶險，繼續采取向盾尾透水涌泥涌砂區域拋填砂袋等搶險措施，但仍未能有效控制涌泥涌砂險情。
20時03分，盾尾豎向偏差達-460毫米，相對停機時盾尾位置下沉了417.5毫米，此后激光導向系統無法監測到盾尾豎向偏差。
20時35分，隧道內人員開始撤退。
20時36分，大約899環管片環縫4點位置出現泥砂流持續劇烈噴射而出，盾尾方向流出的泥砂流明顯加大。此時盾體后部俯仰角已增加至2.7°，據推算盾尾相對停機時下沉了約463.5毫米。
20時38分49秒，盾構機高壓電斷電，井下監控錄像視頻信號中斷。
20時40分許，地面出現大面積坍塌，洞內突然涌出的大量泥砂推動盾構機臺車向后滑沖約700余米，隧道內泥砂流和伴隨涌起的氣浪將正在向外撤離的部分逃生人員擊倒或掩埋。最終造成10人當場死亡，1人經搶救無效在醫院死亡，1人失蹤，8人受傷。地面坍塌范圍東西向約65米，南北向約81米，深度約6米至8米，地面塌方面積約4192平方米，坍塌體方量接近2.5萬立方米。
圖4 905環土壓力異常升高曲線
圖5 地面塌陷區航拍照片
（二）事故應急處置情況。
1.事故信息接報及響應情況。
2月7日18時52分，佛山市軌道交通2號線一期工程TJ1標湖涌站至綠島湖站盾構區間右線905環發生滲漏。
19時03分，白班掘進班班長張彬通過盾構機操作室有線電話向地面監控室報告滲漏情況；在地面監控室的盾構分部經理陳朝電話向項目部總工馬超報告要求封路，同時指派盾構分部總機電長鄭禮杰立即下隧道組織堵漏。
19時05分，馬超安排項目部工程部部長向志鵬組織現場封路并電話向項目部經理陳春雷報告。同時，掘進班長張彬在操作室與晚班掘進班長鄭俊杰進行交接，交待滲漏情況。鄭禮杰隨后組織人員用砂袋實施封堵，并安排人員到隧道最低點抽排水。
19時16分，向志鵬先后向燃氣、供水等單位報告，請求關閉相關管線。
19時20分，陳春雷電話向EPC項目總經理部總經理戴振華報告，并電話通知項目部書記劉敏到現場組織封路。
19時22分，項目部書記劉敏向公安交警部門報告，請求封路。
19時25分，交警到達現場封路。
19時40分，EPC項目總經理部總工程師楊鐵泉、安全總監胡永寬、工程部經理張小熊、TJ1標現場工程師吳銀河進入隧道查看情況（于20時23分左右出隧道）。
19時47分，陳朝電話向項目部經理陳春雷報告后帶領相關人員進入隧道指揮搶險堵漏。
20時，供水管理單位搶修人員開始關閉閥門（于20時50分完成關閉）。
20時05分，燃氣管理單位搶修人員開始關閉閥門，隨后降壓放散（于21時28分放散完畢）。
20時35分，陳朝通知地面監控室切斷洞內高壓電，并向隧道內人員發出了撤退指令，隧道內人員開始撤退。
20時40分許，地面突然發生坍塌。
20時47分，佛山市委市政府總值班室收到佛山市公安局110報告稱：“2月7日20時40分，禪城區季華西路一環橋底東往西方向的路面出現約200m2的下陷，該路段已雙向封閉，已通知交警、國土等相關部門等部門趕往現場處置，人員傷亡情況不明”，佛山市委市政府總值班室隨后立即向禪城區核實相關情況。
20時50分，戴振華電話向中交佛投執行總經理梅繼安報告。21時10分，梅繼安到達現場。
21時32分，佛山市委市政府總值班室向佛山市有關領導發送手機短信報告簡要情況。21時34分，佛山市委市政府總值班室接到市委書記電話指示，要求禪城區和有關部門迅速察看處置，將佛山市委書記指示傳達市有關領導。
21時39分，盾構分部安全總監王軍偉撥打119，請求消防隊伍救援。
21時50分，佛山市副市長趙海到達現場勘察實地情況，并研究下一步工作措施。隨后，佛山市委書記魯毅、市長朱偉和副市長蔡家華、鄧建偉以及禪城區委、區政府主要領導先后趕到現場組織指揮救援善后處置工作。
21時52分至22時25分，消防隊伍陸續到達現場展開救援。
23時50分，佛山市委書記魯毅、市長朱偉在事故現場召開緊急會議，決定成立由趙海副市長為總指揮的現場臨時救援指揮部，下設救援、專家、支援、宣傳、善后5個工作小組，全力開展救援工作。
8日2時許，省安全監管局副局長潘游趕到事故現場指導救援工作。
8日7時21分，受省委書記李希、省長馬興瑞委托，常務副省長林少春帶領省政府副秘書長張愛軍、省安全監管局局長黃晗、省住房城鄉建設廳黨組書記楊細平等趕到事故現場指揮協調救援處置工作，在現場召開會議，研究布置事故救援與處置工作。
8日10時43分，中國交建重慶隧道搶險救援隊26名隊員到達事故現場，協助消防隊伍救援。
8日18時，原國家安全監督總局監管二司司長唐琮沅率工作組趕到現場指導救援工作。
2.事故應急處置總體情況。
事故發生時，隧道內共有39人，其中：晚班當班人員17人、白班當班工長1人、參與搶險人員12人、另有9人正在進入隧道查看、協助搶險途中。事發后，19人自行逃生，企業自救7人。
截至2月8日2時01分，消防人員陸續搜救出2名生還者（其中1名在醫院經搶救無效死亡）；至8日19時08分，消防人員又陸續搜救出10具遇難者遺體，尚有1人失蹤。
3.應急處置評估結論。
事故發生后，各級黨委、政府及相關單位高度重視事故應急處置工作，及時啟動應急響應，嚴密部署，迅速趕赴事故現場指導應急處置工作。一是對地面塌陷險情應急處置迅速得當。接到施工單位路面可能塌陷的報告后，佛山市和禪城區公安、燃氣、供水、供電等單位及施工單位先期處置人員能夠快速到達事故現場，開展交通管制，采取關閉事發地段氣閥、水閥、供電保護等措施避免了因塌陷造成人員傷亡和財產損失。二是對隧道坍塌后被困人員的救援行動有效。隧道坍塌事故發生后，施工單位進行了自救，先后救出7名被困人員；佛山市各級政府及各有關部門及時響應，消防隊伍先后搜救出12名被困人員，其中2人有生命體征（其中1人送醫院經搶救無效死亡）。在整個救援行動過程中，沒有發生次生災害和救援人員及其他人員傷亡。
但是，施工單位對隧道內的險情處置不當，冒險組織堵漏，擴大了人員傷亡損失。施工單位雖然編制了應急預案，但是預案對涌水涌泥涌砂搶險時在何種情況下應當立即撤離沒有明確的指引，完全依賴現場指揮人員個人經驗判斷，對搶險救援的指導性不強。
（三）事故善后處置情況。
事故發生后，經過反復排查和確認，確定有13人被困。經全力搜救，共有12人（2人生還、10人遇難）被成功救出。9名傷員（包括企業自救7人、消防搜救2人）送醫院救治，其中1人于2月9日6時03分經搶救無效死亡，截至7月27日已有7名傷員治愈出院，尚有1名傷員仍住院治療、病情穩定。
2月12日，塌陷區域砂土回填完畢。2月13日，塌陷區域洞內封堵注漿工作完成；2月16日，洞內注水完成。2月24日16時，塌陷區恢復3車道自西向東單向通車。
佛山市委、市政府按照“一對一”的要求，成立了12個工作組妥善做好11名遇難者及1名失蹤人員的善后處理工作。至3月4日，全部11名遇難者及1名失蹤者善后工作完成。
（四）事故直接損失情況。
根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721）及《國家安全監管總局印發關于生產安全事故調查處理中有關問題規定的通知》（安監總政法〔2013〕115號）等規定，經項目部統計、佛山市政府確認，調查組核定事故直接經濟損失為5323.7894萬元。
三、事故原因及性質
事故主要原因是盾尾密封承壓性能下降遭遇特殊地質環境等因素疊加，引發隧道透水坍塌。
（一）事故直接原因。
1.事故發生段存在深厚富水粉砂層且臨近強透水的中粗砂層，地下水具有承壓性，盾構機穿越該地段時發生透水涌砂涌泥坍塌的風險高。
（1）事故段隧道底部埋深約30.5米，地層由上至下分別為人工填土、淤泥質粉土、淤泥質土、淤泥質粉土、粉砂、中砂、圓礫以及強風化泥質砂巖。大部分土體松散、承載力低、自穩性差、易塌陷，其中粉砂層屬于液化土，隧道位于淤泥質土和砂層，總體上工程地質條件很差。
（2）隧道穿越的砂層分布連續、范圍廣、埋深大、透水性強、水量豐富，且上部淤泥質土形成了相對隔水層，下部砂層地下水具有承壓性，水文地質條件差。
（3）事發時盾構機剛好位于粉砂和中砂交界部位，盾構機中下部為粉砂層，中砂及其下的圓礫層透水性強于粉砂層并且水量豐富和具有承壓性，一旦粉砂層發生透水，極易產生管涌而造成粉砂流失。
在上述工程地質條件和水文地質條件均很差的地層中，盾構施工過程具備引發透水涌砂坍塌的外部條件，盾構施工風險高。
2.盾尾密封裝置在使用過程密封性能下降，盾尾密封被外部水土壓力擊穿，產生透水涌砂通道。
（1）事故發生前，右線盾構機已累計掘進約1.36公里，盾尾刷存在磨損，盾尾密封止水性能下降。在事故發生前已發生過多次盾尾漏漿，存在盾尾密封失效的隱患。
（2）管片拼裝期間盾尾間隙處于下大上小的不利狀態，盾尾底部易發生漏漿漏水。
（3）盾構機正在進行管片拼裝作業，管片拼裝機起吊905環第2塊管片時，盾尾外荷載加大，同時土倉壓力突然上升約40kPa, 對盾尾密封性不利。
上述因素導致盾尾密封裝置在使用過程耐水壓密封性下降，導致盾尾密封被外部壓力擊穿。
3.涌泥涌砂嚴重情況下在隧道內繼續進行搶險作業，撤離不及時。
（1）19時03分盾尾豎向偏差已達307毫米，19時08分大約899環管片4點至5點位置出現涌泥涌砂，隧道內已有大量泥砂堆積，20時03分盾尾下沉了417.5毫米，激光導向系統已無法監測到盾尾豎向偏差。上述現象可判斷出隧道已處于危險狀態。
（2）19時03分作業人員向盾尾密封內打入應急堵漏油脂，并向盾尾漏漿處拋填砂袋反壓，但盾尾透水涌泥涌砂現象仍在持續，表明搶險措施難以有效控制險情。
上述情況下，不及時撤離搶險人員屬于險情處置措施不當。
4.隧道結構破壞后，大量泥砂迅猛涌入隧道，在狹窄空間范圍內形成強烈泥砂流和氣浪向洞口方向沖擊，導致部分人員逃生失敗，造成了人員傷亡的嚴重后果。
盾構機所處位置為上坡段，盾構機距離井口距離較遠（約1.36公里），人員逃生距離長，隧道周邊地層被掏空后，上部地層突然下陷，隧道結構破壞，地下水和泥砂流瞬間傾泄而入，形成的沖擊力直接沖斷了盾構機后配套臺車連接件，使盾構機臺車在泥砂流的裹挾下突然被沖出700余米，并在隧道有限空間內引發了迅猛的沖擊氣浪，隧道內正在向外逃生的部分人員被撞擊、擠壓、掩埋，造成重大人員傷亡。
（二）事故間接原因。
1.中交二航局裝備分公司安全生產主體責任不落實。盾構施工安全風險管控不足，冒險組織搶險堵漏；未采取有效的技術和管理措施及時消除事故隱患；未制定隧道坍塌應急預案，在涌水突泥應急預案中未明確緊急情況下撤人的時機和程序；應急處置不當，未嚴格執行項目部及盾構分部應急預案的規定及時撤出作業人員；未按規定落實安全生產責任制，未對除項目經理以外的其他崗位責任人員進行考核；未按規定向從業人員告知危險因素、防范措施以及事故應急措施，進行安全技術交底；違反有關法律規定延長施工現場作業人員工作時間；未按規定嚴格督促盾構司機執行交接班制度，未及時糾正當班脫崗等違章行為；未按規定如實記錄部分勞務派遣人員安全生產教育和培訓情況。
2.中交二航局三公司安全生產主體責任不落實。對施工安全風險認識研判不足，應急處置不當，未及時撤出作業人員；未對承包單位的安全生產工作進行統一協調管理，未開展定期安全生產檢查；未認真吸取該項目2017年“11·5”路面坍塌事故教訓及落實整改措施，未及時發現并消除盾構施工事故隱患；未落實安全生產責任制，督促從業人員執行《安全生產標準化達標考核及施工現場綜合考評細則》等制度不到位。
3.中交二航局安全生產責任制落實不力。對施工安全風險認識研判不足，應急處置不當，未及時撤出作業人員；安全生產責任制不健全；未按 “五落實五到位” 的要求按程序任命項目部黨總支書記，未配備項目部機電副經理；將TJ1標中的4站3區間施工項目（包括事故區間）發包給中交二航局三公司時，未簽定專門的安全生產管理協議，未在合同中約定各自的安全生產管理職責，組織對項目進行安全檢查時，未及時督促整改已發現的問題和事故隱患；對中交二航局裝備分公司和中交二航局三公司安全生產違法違規行為失察。
4.中交佛投公司對發包項目安全監督管理工作不力。安全生產責任制不健全，未明確業主代表崗位的責任范圍；對發包工程項目事故隱患整改監督不力，針對風險管控報告和沉降監測點紅色預警分析會議指出的問題，未采取有效措施督促施工單位落實整改；未按規定開展事故應急救援演練。
5.廣州軌道監理公司安全生產監理責任落實不到位。督促施工單位加強風險研判和隱患排查治理不力；未按規范要求對施工單位安全教育活動進行旁站，旁站監理人員不到崗且未如實填寫旁站記錄，未核實受教育人員名單；未按規定對施工段面沉降嚴重的風險預警制定處置方案，未跟進紅色預警分析會議提出的措施落實情況，也未向業主單位報告措施落實情況。
6.佛山鐵投公司監管不力。未明確佛山市軌道交通2號線一期工程特許權項目監管小組崗位職責；未按照規定將檢查中交佛投公司或工地現場發現的問題抄送給行業主管部門佛山市交通運輸局；未按要求每季度向佛山市政府提交書面監督情況報告。
7.華禹勞務公司安全生產管理不到位。未建立安全生產責任制；未建立事故隱患排查治理制度；未制定安全生產教育和培訓計劃，未對派遣到湖綠區間的勞務工進行安全生產教育和培訓。
8.佛山市、禪城區落實安全生產責任制不到位。協調、指導有關職能部門履行安全生產職責不力，對安全生產屬地管理和行業主管部門履行安全生產責任不到位等問題失察，對事發企業落實安全生產主體責任監督檢查不到位。
9.佛山市交通運輸局對城市軌道交通工程項目安全監管不力。未嚴格按法定條件實施行政許可，在TJ1標建筑施工許可審批中，以政府部門函件代替《建設工程規劃許可證》；對軌道交通建設工程事故隱患治理督促不力、執法不嚴，對建設單位長期逾期上報隱患整改落實材料以及施工單位未按要求整改事故隱患的情況，未采取更有效更嚴厲的執法監督措施；未按佛山市城市軌道交通工程項目指揮辦公室要求及時完善軌道交通工程事故應急處置機制。
10.佛山市國土和規劃局（市軌道辦）對城市軌道交通工程項目行政許可審批不嚴、綜合協調督促不力。未嚴格按法定條件實施TJ1標湖涌站~綠島湖站地下主體盾構區間《建筑工程規劃許可證》的行政許可，在許可條件中，用土地權屬核查函件代替用地規劃證明文件。未嚴格督促佛山市城市軌道交通工程項目指揮部成員單位落實工作要求，對涉及重大事項的工作未及時督促、協調解決。
11.佛山市禪城區軌道辦對城市軌道交通工程項目屬地安全監管不嚴。未嚴格按要求對TJ1標灣華站停工整改情況的進行復查，僅查看建設單位上報的整改材料后便口頭同意復工；對軌道交通建設工程事故隱患治理督促不力、執法不嚴，對建設單位長期逾期上報隱患整改落實材料以及施工單位未按要求整改事故隱患的情況，未采取更有效更嚴厲的執法監督措施。
12.佛山市公安消防局未嚴格履行有關法定監管職責。2017年上半年，佛山市軌道交通2號線一期工程建設設計方咨詢消防設計方案問題，該局經初步審核后上報省公安消防總隊，但因其尚未取得《建設工程規劃許可證》，無法受理審核消防設計方案。該局明知該工程未通過消防設計方案審核并一直施工，未嚴格履行法定職責責令工程建設方停止施工。
13.佛山市禪城區人力資源和社會保障局對用人單位日常巡視檢查不力。該局負責勞動保障監督檢查工作，未按照規定制定對用人單位的年度巡查計劃，未將市級重點軌道交通建設項目TJ1標列入日常重點巡查范圍，巡查檢查職責時未按要求制作檢查記錄，對勞動保障法律法規執行不力。
14.佛山市安全生產監督管理局履職不到位，工作存在不足。督促行業主管部門和相關職能單位對佛山市軌道交通2號線一期工程項目加強監管不力。佛山市軌道交通2號線一期工程作為全市安全生產風險點，長期在無建筑工程規劃許可證、消防設計方案審核等相關手續的情況下施工，該局未及時掌握相關情況，也未督促市、區兩級交通局及市公安消防局等行業主管部門進行落實整改。
（三）事故性質。
調查認定，廣東省佛山市軌道交通2號線一期工程“2·7”透水坍塌重大事故是一起責任事故。
四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
（一）免予追究責任人員（1人）。
陳朝，男，中共黨員，1971年5月生，TJ1標項目經理部盾構分部經理，盾構分部安全生產第一責任人。未及時消除右線盾構機盾尾密封失效的事故隱患，事故發生時對事故危害嚴重性預判不足，現場應急處置指揮不當，未及時下達撤離指令，對事故的發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免予追究責任。
（二）公安機關已采取強制措施人員（2人）。
1.劉子一，男，中共黨員，1986年7月生，項目部盾構分部總工程師。因涉嫌重大責任事故罪，于2018年3月8日被公安機關立案偵查，3月14日被取保候審。
2.聶立異，男，群眾，1990年9月生，盾構分部工程部負責人兼土建副總工。因涉嫌重大責任事故罪，于2018年3月8日被公安機關立案偵查，3月14日被取保候審。
上述2人建議待司法機關依法作出處理后，由涉事企業或其上級主管部門按照管理權限及時給予相應的黨紀政務處分。
（三）建議給予黨紀政務處分和問責處理人員（29人）。
1.涉事央企相關人員（16人）。
（1）施志勇，男，中共黨員，1964年1月生，中交二航局副總經理，分管生產管理部、安全管理部，聯系中交二航局裝備分公司。履行安全生產管理職責不到位，對盾構機在復雜地質條件下施工安全風險認識、研判不足；未有效督促第三工程公司和中交二航局裝備分公司落實安全生產主體責任；對項目部和盾構分部未落實安全生產規章制度、未按規定采取措施消除事故隱患、未如實記錄安全生產教育培訓臺賬等違法違規行為失察；未向公司提出盾構分部安全生產雙重管理導致安全生產責任不落實問題的改進意見，負有重要領導責任。建議給予黨內警告處分。
（2）胡冬勇，男，中共黨員，1964年7月生，中交二航局安全總監。未認真履行安全生產管理職責，事發前僅對項目部進行過一次安全檢查，對檢查發現的問題和隱患督促整改落實不到位；對工程項目發包時未簽訂專門的安全生產管理協議、未在合同中約定各自的安全生產管理職責的問題失察；未及時發現項目部存在的沒有按規定配備機電副經理責任人員、盾構司機未按規定交接班等安全生產管理混亂問題并提出改進意見；未組織或參與針對項目部的安全生產專項督查檢查；未組織或參與項目部的應急救援演練等，負有重要領導責任。建議給予黨內嚴重警告、行政記過處分。
（3）陳春雷，男，中共黨員，1974年4月生，項目部經理，應急救援指揮部總指揮，項目安全生產第一責任人。未督促檢查發現98#盾構機盾尾密封失效的事故隱患；對各分部安全培訓實施情況檢查不到位；事故發生時僅啟動路面塌陷事故應急預案，未對事發隧道內的應急處置進行指揮和部署；未嚴格履行崗位職責，缺乏對項目部各分部安全生產的有效管理，負有重要領導責任。建議給予撤銷黨內職務、行政撤職處分。
（4）劉敏，男，中共黨員，1974年4月生，項目部黨總支書記，應急救援指揮部副總指揮兼后勤保障組組長，與項目部經理共同負責安全生產。未按照“黨政同責、一崗雙責”要求履行安全生產職責，在應急救援總指揮陳春雷不在現場的情況下，未能履行應急救援現場指揮的職責，事故應急處置不當，負有重要領導責任。建議給予撤銷黨內職務、行政撤職處分。
（5）陳君平，男，中共黨員，1963年4月生，項目部執行經理，應急救援指揮部副總指揮兼事故搶救組組長，與項目部經理共同負責安全生產。未認真履行崗位職責，未組織項目部的安全生產檢查，分析安全狀況并制定事故防范措施；事故發生時，未及時主動了解湖綠區間右線透水搶險處置情況，未能履行應急救援副總指揮的職責，事故應急處置缺位，負有重要領導責任。建議給予黨內嚴重警告、行政降級處分。
（6）馬超，男，中共黨員，1982年2月生，項目部總工程師，應急救援指揮部搶救組副組長，負責項目技術管理、應急救援工作。未及時消除98#盾構機盾尾密封失效的事故隱患；未針對事發隧道處于危險狀態采取有效措施，對險情處置措施不當，負有重要領導責任。建議給予黨內嚴重警告、行政記過處分。
（7）賀麗生，男，中共黨員，1972年10月生，項目部安全總監，應急救援指揮部副總指揮，分管安全生產工作。未組織對盾構分部98#盾構機盾尾密封失效事故隱患進行排查并提出改進安全生產管理建議；未監督盾構司機嚴格執行交接班制度；對未按規定如實記錄部分勞務派遣人員安全生產教育和培訓等問題失察，負有重要領導責任。建議給予黨內嚴重警告、行政記大過處分。
（8）嚴小衛，男，中共黨員，1975年10月生，中交二航局三公司法人代表、董事長、黨委書記，安全生產第一責任人。未認真履行職責，對公司工程管理部和安全監督部督促檢查不到位，對公司相關領導及工作人員履職不到位問題失察；未采取措施督促、檢查本單位的安全生產工作和消除生產安全事故隱患，負有重要領導責任。建議給予黨內警告、行政警告處分。
（9）施瑾偉，男，中共黨員，1969年6月生，中交二航局三公司總經理，主持公司行政全面工作，與公司董事長同為安全生產第一責任人。對工程管理部和安全監督部不認真執行安全生產法律法規和標準規范，組織管理項目施工不力等問題失察；組織對項目的安全生產檢查不到位，督促事故隱患排查整治不徹底，負有重要領導責任。建議給予黨內嚴重警告、行政記過處分。
（10）司銀先，男，中共黨員，1964年12月生，中交二航局三公司安全總監（時任三公司安全監督部部長），負責安全管理工作。未有效履行安全生產管理職責，對盾構分部事故隱患排查治理不力、違反操作規程等問題失察；未組織對盾構分部進行安全檢查，負有主要領導責任。建議給予黨內警告、行政記過處分。
（11）李明，男，中共黨員，1961年11月生，中交二航局裝備分公司負責人，全面負責安全生產工作。未及時督促、檢查盾構分部安全生產工作，未采取技術和管理措施消除98#盾構機盾尾密封失效的事故隱患；事故發生前對盾構機在復雜地質條件下施工安全風險管控不足；未落實安全生產責任制，未對除項目經理以外的其他崗位責任人員進行考核，對盾構分部違反有關法律規定延長施工現場作業人員工作時間及從業人員未嚴格執行安全技術交底、交接班制度、安全生產教育培訓等情況失察；未有效督促盾構分部按照應急救援預案的要求進行應急處置，負有重要領導責任。建議給予黨內嚴重警告、行政記大過處分。
（12）鞠義成，男，中共黨員，1966年1月生，中交二航局裝備分公司副經理，分管盾構分部。未組織落實98#盾構機盾尾密封失效事故隱患整改工作；事故發生前，未根據監控參數、視頻信息、路面沉降等信息反映出的事故征兆，及時下達從危險區域內撤出作業人員的指令；對盾構分部從業人員未嚴格執行安全技術交底、交接班制度、安全生產教育培訓等情況失察，負有主要領導責任。建議給予黨內嚴重警告、行政撤職處分。
（13）喻培峰，男，中共黨員，1962年4月生，中交二航局裝備分公司副經理兼安全總監，分管設備物資部、工程管理部和安全監督部。未發現并督促盾構分部消除98#盾構機盾尾密封失效事故隱患；未監督盾構分部落實安全生產責任制；對盾構分部未嚴格執行安全技術交底、交接班和安全生產教育培訓等制度的問題失察，負有主要領導責任。建議給予黨內警告、行政記過處分。
（14）王軍偉，男，群眾，1985年11月生，項目部盾構分部安全總監。對員工安全教育培訓工作監督、檢查不到位，對未如實記錄員工安全教育培訓記錄的問題失察；日常安全檢查工作中未能發現98#盾構機司機多次脫崗、沒有面對面交接班的違規行為，負有主要領導責任，建議給予行政降級處分。
（15）汪盼，男，群眾，1997年1月生，項目部盾構分部98#盾構機司機，負責盾構掘進作業。違反盾構分部安全生產規章制度，事發當班不按規定交接班，盾尾密封開始泄漏前脫崗，未及時注入盾尾油脂進行應急堵漏，負有直接責任，建議中交二航局給予解聘合同開除處理。
（16）梅繼安，男，中共黨員，1959年9月生，中交佛投公司執行總經理兼總工程師，負責公司全面管理工作，公司安全生產第一責任人。未健全安全生產責任制，未明確業主代表崗位責任范圍；未按規定組織安全生產全面檢查；未按要求組織事故應急救援演練，負有重要領導責任。建議給予黨內警告處分。
以上16名央企員工建議移交給涉事企業或其上級主管部門等有權單位按照管理權限處理。
2.涉事地方企業相關人員（2人）。
（1）呂征舟，男，中共黨員，1979年5月生，廣州軌道交通建設監理有限公司TJ1標段總監理工程師，全面負責和組織項目監理工作。對監理人員未按規范旁站施工單位安全教育失察；對總監理工程師代表未按規定對施工段面沉降嚴重的風險預警跟蹤落實等情況失察，負有重要領導責任，建議給予黨內警告處分。
（2）黃平，男，中共黨員，1967年8月生，佛山鐵投公司副總經理，佛山市軌道交通2號線一期工程特許權項目監管工作小組組長，負責制定監管制度、督促抄送安全隱患問題給相關政府部門等工作。未制定監管工作小組工作制度，未明確崗位職責；對未將安全檢查發現的問題抄送給佛山市交通運輸局、未按規定向佛山市政府提交書面監督情況報告失察，負有主要領導責任。建議給予黨內警告處分。
以上2名地方企業員工建議移交給廣州市和佛山市，由有權單位按照管理權限處理。
3.相關部門公職人員（11人）。
（1）趙海（曾用名：趙剛），男，中共黨員，1967年6月生，佛山市人民政府黨組成員、副市長（兼任市軌道交通建設指揮部副總指揮），分管交通運輸、國土規劃、環保等工作。協調、指導禪城區和負有安全生產監督管理職責的部門履行職責力度不足，對安全生產屬地管理和行業主管部門履行安全生產責任不到位等問題失察，負有重要領導責任。建議給予誡勉處理。
（2）梁柱華，男，中共黨員，1978年2月生，佛山市禪城區委常委，分管交通運輸、環保、水務，負責協調禪城區區域內軌道交通建設工作。協調、指導本轄區負有安全生產監督管理職責的部門履行職責力度不足，對安全生產屬地管理和行業主管部門履行安全生產責任不到位等問題失察，負有重要領導責任。建議給予誡勉處理。
（3）曾陽春，男，中共黨員，1971年5月生，佛山市交通運輸局黨組書記、局長，主持全面工作。疏于督促下屬嚴格履行工作職責，對該局未嚴格按法定條件對TJ1標段實施建筑施工行政許可的情況失察；對軌道交通工程事故隱患治理督促不力、執法不嚴和貫徹執行文件要求不及時等情況失察；對城市軌道交通工程項目安全監管不力，負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。
（4）李烈佩，男，群眾，1965年2月生，佛山市交通運輸局副局長，負責軌道建設行業管理工作，分管軌道建設管理科。未嚴格督促下屬履行工作職責，未嚴格按法定條件實施TJ1標段的建筑施工行政許可，對軌道交通工程事故隱患治理督促不力、執法不嚴，未按佛山市城市軌道交通工程項目指揮辦公室要求及時完善軌道交通工程事故應急處置機制等，負有主要領導責任。建議給予行政記大過處分。
（5）楊飛躍，男，中共黨員，1970年1月生，佛山市交通運輸局城市道路建設管理科科長（2013年10月至2017年12月擔任軌道建設管理科科長）。未嚴格按法定條件實施TJ1標段的建筑施工行政許可，以《佛山市國土資源和城鄉規劃局關于佛山城市軌道交通2號線一期第二期開工點臨時用地規劃意見的復函》（佛國土規劃函〔2015〕40號）代替《建筑工程規劃許可證》；對軌道交通工程事故隱患治理督促不力、執法不嚴，負有主要領導責任。建議給予行政記大過處分。
（6）樓國權，男，中共黨員，1978年12月生，佛山市交通運輸局工程質量安全管理科副科長（原市交通運輸工程質量監督站副站長），負責城市軌道交通質量監督、施工安全行業監管和業務指導等工作。對軌道交通工程事故隱患治理督促不力、執法不嚴，對建設單位長期逾期上報隱患整改落實材料及施工單位未按要求整改事故隱患的情況，未采取更嚴厲有效的執法監督措施，負有主要領導責任。建議給予行政記大過處分。
（7）陳衛東，男，中共黨員，1968年7月生，佛山市軌道辦專職副主任，2016年11月至2018年2月實際負責市軌道辦日常工作，2017年5月分管軌道發展科。未按法定條件實施《建筑工程規劃許可證》審批許可，用土地權屬核查函件代替《建筑用地規劃許可證》；疏于督促下屬嚴格履行職責，對省安委辦、指揮部及其辦公室要求行業主管部門開展軌道交通建設工程專項整治督促不力；對軌道發展科未對2017年11月5日TJ1標段湖綠區間右線地面發生塌陷事故及存在的問題跟蹤落實的情況失察，對TJ1標段綠島湖至湖涌地下主體工程盾構區間無證施工的情況失察，負有主要領導責任。建議給予行政記大過處分。
（8）羅苑文，男，中共黨員，1975年6月生，佛山市禪城區軌道辦專職副主任，負責軌道項目建設的文明施工、安全生產監管，分管軌道建設管理科。疏于督促下屬認真履行職責，對下屬未嚴格履行對TJ1標段灣華站停工整改情況的現場核查、督促軌道交通工程事故隱患治理不力、復查發現逾期未整改的事故隱患處理不嚴等問題，負有主要領導責任。建議給予行政記過處分。
（9）高舜奕，男，中共黨員，1976年6月生，佛山市公安消防局防火監督處處長，負責指導各區防火工作，掛點聯系禪城區消防工作。明知佛山市軌道交通2號線一期工程未通過消防設計方案審核并一直施工，未嚴格履行法定職責責令建設方停工，履行職責不到位，負有主要領導責任。建議給予行政記過處分。
（10）霍永堅，男，中共黨員，1971年2月生，佛山市禪城區人力資源和社會保障局勞動監察大隊大隊長，負責組織開展全區勞動保障監督檢查活動，檢查用人單位遵守勞動保障法律、法規和規章等。對勞動保障法律法規執行不力，未制定對用人單位用工情況的年度巡查計劃，未將市級重點軌道交通建設項目TJ1標段列入日常重點巡查范圍，未及時發現用人單位超時用工問題，負有重要領導責任。建議給予行政警告處分。
（11）黃偉，男，中共黨員，1977年8月生，佛山市安監局綜合協調科科長。督促行業主管部門和相關職能單位對佛山市軌道交通2號線一期工程項目加強監管不力，對上級安委辦下發的文件未及時落實部署，負有重要領導責任。建議給予誡勉處理。
以上11名公職人員建議按照干部管理權限移交各級紀檢監察機關處理。
（四）另案處理人員（1人）。
唐軍，男，中共黨員，1981年9月生，佛山市交通運輸局軌道建設管理科科員，負責軌道建設工程的質量安全專項檢查、核查建設施工許可材料等工作，TJ1標段《建筑施工許可證》的承辦人。未認真履行軌道建設工程安全生產專項檢查職責，負有直接責任。在事故調查中收到群眾舉報其涉嫌違紀問題線索，經分管委領導批準后，已將有關問題線索移交給佛山市紀委核查，待核查后由佛山市紀委一并處理。
（五）行政處罰建議。
1.中交二航局裝備分公司對事故發生負有責任，建議由安全監管部門根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規規定，對中交二航局裝備分公司以及負責人李明實施行政處罰。
2.中交二航局三公司對事故發生負有責任，建議由安全監管部門根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規規定，對中交二航局三公司以及法定代表人嚴小衛實施行政處罰。
（六）其他建議。
1.建議責成中國交建向國務院國資委作出深刻檢查，認真總結和吸取事故教訓，加強和改進本單位及所屬企業安全生產工作。
2.建議責成佛山市委、市政府向省委、省政府作出深刻檢查，認真總結和吸取事故教訓，進一步加強和改進軌道交通工程施工安全生產工作。
3.建議由佛山市交通行政主管部門根據有關法律法規的規定對華禹勞務公司違法行為作出處理。
4.建議由佛山市交通行政主管部門根據有關法律法規的規定對廣州軌道監理公司違法行為作出處理。
5.建議由佛山市政府根據《中華人民共和國行政許可法》等法律法規規定，責令佛山市交通運輸局、佛山市國土和規劃局（市軌道辦）對未嚴格按法定條件作出的行政許可決定予以改正。
五、事故的主要教訓
（一）參建各方沒有牢固樹立安全發展理念，真正把安全放在首位。
相關參建單位在項目施工過程中，沒有正確處理安全與工期、效益的關系，總是把工期、效益放在第一位，反映出相關參建單位沒有牢固樹立以人民為中心的發展理念，沒有堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”的安全生產紅線，生命至上的安全發展意識不強。如在盾構機選型上過多考慮經濟效益，而沒有優先選用更適合該地質條件的泥水平衡盾構機；盾構施工采取白班、夜班“兩班倒”的工作模式、每班12小時，工人連續工作時間過長、易出現脫崗等違章行為。
（二）參建各方對復雜地質條件下的地鐵盾構施工安全風險意識淡薄、措施不力。
參建單位普遍認為盾構施工是相對于礦山法而言更為安全的施工工藝，也認為盾構施工過程中堵漏是較為常見的情況，但造成如此重大人員傷亡是始料未及、前所未有的。據了解，國內地鐵盾構工程的管片結構失穩坍塌事故幾乎全部與富含水的粉細砂層流失有關，但相關參建單位對地質復雜性引起的風險認識不足，未能充分吸取近年來國內多起粉砂層中發生的盾構施工事故教訓并采取有效的預防措施。
（三）風險處置不科學，現場指揮不當。
湖涌站至綠島湖站區間右線從532環開始就多次出現滲漏，施工單位雖然研究過采取更換盾尾刷等措施、但直至事發前一直未能落實。第三方監測單位于2017年6月1日至2018年2月7日共發送19份橙色及紅色預警報告給參建各方，特別是2017年11月5日右線盾構機螺旋機泄漏導致地面塌陷，項目因此停工了1個月，施工單位依然邊掘進、邊堵漏。當盾構機下沉已超過監控范圍，形勢非常危險的情況下，沒有及時下令撤人，還組織人員冒險搶險，造成重大人員傷亡。
（四）項目部對盾構分部安全管理體制不順，統一管理流于形式。
中交二航局成立項目部及各分部對TJ1標進行統一協調管理，但各分部的人財物實際由負責組建的企業管理，項目部并沒有決定權。事發區間所在的盾構分部，其隱患整改方面所需的安全生產投入由中交二航局裝備分公司決定，但該公司對現場情況并不完全掌握，而掌握情況的項目部又沒有決定權。盾構分部和中交二航局裝備分公司均設置有監控室即時掌握右線盾構機監控數據及視頻信息，而項目部卻沒有。發生險情后，項目部的管理層到達現場卻并不掌握應急處置程序，沒有第一時間在地面監控室根據盾構機監控數據及時下達撤人指令，反而是在地面開展疏導，貽誤了撤離時機。項目部對盾構分部的安全管理缺乏有效的手段，導致項目部統一協調管理事實上流于形式，項目安全管理混亂。
（五）城市軌道交通盾構施工技術標準、規程和管理規定滯后。
城市軌道交通工程建設具有投資大、技術復雜、施工難度大、風險高等特點，目前盾構施工技術標準、規程和管理規定建設相對滯后。如目前國內盾構法施工相關規范中尚無關于盾構機盾尾刷設計、制造、驗收方面的內容，也無盾尾密封耐水壓密封性能的測試方法和檢驗標準；盾構工法沒有制訂相關危險預警標準；沒有要求建立覆蓋參建各方的監控信息共享平臺；沒有要求制訂緊急撤離指引等。
（六）職能部門安全監管缺乏行業針對性。
軌道交通建設工程技術性強，給職能部門安全監管帶來很大的難度。日常安全監管過程中，職能部門更多的是從立項審批、施工報建、竣工驗收等程序合法性及隱患排查治理臺賬資料齊全性等方面檢查發現問題、提出整改要求，對地鐵施工安全的特殊性認識不足，缺乏有針對性的監管措施，特別是忽視了對復雜地質條件下施工安全措施的制定及落實、緊急情況下撤人的應急預案及演練等情況的監督檢查，通過嚴格安全監管進而有效防范遏制重特大事故的作用不明顯。
六、事故防范措施
事故發生后，省委、省政府迅速部署吸取事故教訓、加強建筑施工安全生產工作的有力措施，2月8日發出《關于全面落實企業安全生產主體責任的通知》，提出了10條硬措施，著力夯實安全生產基礎，提升企業本質安全水平。2月9日，馬興瑞省長、林少春常務副省長約談了中國交建董事長劉起濤等負責同志，通報“2·7”重大事故有關情況，督促強化安全生產責任和措施落實，切實用事故教訓推動安全生產工作。省住房城鄉建設廳責令全省所有城市軌道交通項目停工3天開展安全檢查。佛山市在建軌道交通工程項目全線停工2個多月，全面、徹底排查整治安全隱患。
目前，全省城市軌道交通建設進入快速發展時期。廣州、深圳、佛山、東莞、珠海有大量的城市軌道交通工程建設項目，根據“十三五”時期全省城市軌道交通發展目標，2020年城市軌道交通總里程將達1100公里，五年增長量達648公里。各有關地區、部門和單位要認真吸取本次事故的慘痛教訓，采取有效措施全面提升城市軌道交通建設安全生產水平，堅決防范遏制重特大事故發生，為廣東奮力實現“四個走在全國前列”、當好“兩個重要窗口”營造良好的安全生產環境。
（一）加強復雜地質條件下盾構施工安全風險防范，有效防范遏制重特大安全事故。
軌道交通工程建設參建各方要切實提高富含水的粉細砂層盾構施工安全風險防范意識，將富含水的粉細砂層中盾構始發、到達、掘進和洞內鉆孔加固列為重大風險，從勘測、設計、費用預算、工期策劃、盾構機及管片選型、設計、研發創新、施工方案、工程管理等各方面制定并落實有效的風險防范措施。
要參照盾構掘進高風險地層（如孤石、溶洞等）的要求加強補勘，完善風險源辨識與評估以及管控措施；盾構掘進和洞內鉆孔加固要按照危險性較大的分部分項工程編制專項方案并報審；工程概算、總體籌劃和施工組織設計要考慮更換盾尾刷的方法、費用和時機；在地層自穩性差且地表環境對沉降敏感的條件下要優先選用泥水平衡盾構機；盾構機盾尾密封應進行專門設計，包含但不限于盾尾刷的數量、盾尾刷型號、焊接質量、油脂選擇和注入方式、管片粘貼海綿條、壁后注漿的配比和注入方法、盾構機和管片姿態控制等，全面加強盾尾密封的保護，延長盾尾密封的壽命。同時，為提高盾尾密封安全可靠性，應對不可避免的盾尾刷磨損和密封性能下降，請省住房城鄉建設廳建議國家有關部門加緊研發緊急情況下盾尾密封備用裝置和快速安全更換盾尾刷的新工藝、制定盾尾刷和盾尾油脂的行業標準，以及盾尾密封耐壓性能的測試方法和檢驗標準。
（二）加強盾構施工過程中關鍵指標的監測監控，有效提高重大險情的應急救援處置能力。
參建有關單位要加強盾構機土倉壓力、沉降變化、姿態以及水文地質條件復雜地段深層土體變形和地下水等關鍵指標的監控監測和數據采集，建立健全覆蓋參建各方的監測監控信息共享平臺并發揮應有的作用，完善盾構工法相關危險預警標準，提高隧道內人行通道的安全標準，提高辨識重大安全風險特別是把握撤離疏散人員時機的能力；改進地面與隧道內應急通話和監控方式，將有線電話、無線對講機、網絡引入隧道內工作面，增加隧道內視頻監控裝置和緊急狀態下的廣播報警指揮系統，提高緊急情況下應急處置的時效性；完善人員進入隧道自動識別定位系統，準確識別隧道內人員數量、分布等情況。
要有針對性地編制緊急情況下撤離疏散施工及影響范圍內的人員應急預案，明確各級指揮人員職責，確定緊急撤離指引，經常性地組織演練；要建立統一的應急救援指揮體系，加強指揮人員和地面監控室值班人員業務培訓，提高運用視頻和監控數據科學、果斷決策的能力，合理控制搶險人員數量，杜絕冒險搶險救援；要嚴格按規定報告涌水涌砂重大險情或透水坍塌事故情況，提高信息報送時效，確保及時、有效、科學應急救援和處置。
（三）加強軌道交通工程建設管理，提高風險管控能力。
軌道交通建設、施工、勘察、設計、監理等參建各方應當根據住房城鄉建設部《大型工程技術風險控制要點》的要求，盡可能選擇有效、適用的方法來減少或避免風險事故發生，將風險事故發生的可能性和后果降至最低。要建立由建設單位、勘察單位、設計單位、施工單位（包括分包）、監理單位的項目負責人參加的風險控制小組，明確并履行參建各方風險管控職責，切實將風險管理貫穿于軌道交通工程勘察、設計、建設的全過程。建設單位應當在工程建設全過程負責和組織相關參建單位對工程技術風險的控制；勘察單位應當在項目勘察階段做好項目前期的風險識別工作，配合完成必要的補勘工作；設計單位應當在建設工程設計中綜合考慮建設前期風險評估結果，提出相應設計的技術處理方案；施工單位應在開工前制定針對性的專項施工組織設計（包括風險預控措施與應急預案），并按照預控措施和應急預案負責落實施工全過程的質量安全風險的實施與跟蹤；監理單位應在開工前審核施工單位的風險預控措施與應急預案，并負責跟蹤和督促施工單位落實。特別是施工單位要按照權責一致的原則，科學設立項目部，對項目安全生產實施統一管理切實履行施工單位安全生產主體責任，把安全風險管控好、把事故隱患整治好，確保發生險情后能夠及時、有效、科學處置，防范遏制重特大事故發生。
地方各級人民政府應當將軌道交通工程建設作為城市安全風險管控的重點，完善重大安全風險聯防聯控機制，健全多部門協同預警發布和響應處置機制，提升軌道交通工程建設事故應急處置能力，確保軌道工程建設施工安全。
（四）全面落實中央駐粵建筑企業安全生產主體責任，自覺接受屬地政府部門安全監管。
各中央駐粵建筑企業要認真貫徹落實省委辦公廳、省政府辦公廳《關于全面落實企業安全生產主體責任的通知》等要求，采取措施切實強化企業管理人員安全生產責任，確保企業所有領導班子成員落實“管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求；建立健全企業安全生產例會和例檢等制度，部署解決安全生產具體問題；強化企業安全風險排查管控，加快構建風險管控和隱患排查雙重預防機制，更有效地查大風險、治大隱患、防大事故；強化企業事故隱患排查治理，及時發現和消除事故隱患；推動企業安全生產責任全員全崗位全覆蓋，落實關鍵崗位、高風險崗位人員安全生產責任；強化企業安全教育培訓，保證從業人員具備必要的安全生產技能；強化企業安全應急管理，確保一旦發生事故能夠第一時間啟動應急響應，采取有效措施組織救援，并按規定如實報告事故情況等。
各中央駐粵企業、省屬企業等國有企業要自覺接受當地政府及相關部門的安全監管，不得逃避或干涉地方有關部門的安全執法檢查，支持地方政府做好本地區安全生產工作。
（五）切實履行軌道交通工程建設安全監管職責，嚴查嚴處工程建設領域各類非法違法行為。
軌道交通建設主管部門要認真履行《廣東省黨政部門及中央駐粵有關單位安全生產工作職責》規定的城市軌道、城際軌道交通工程建設安全監管職責，督促地方主管部門加強軌道交通工程建設質量安全監管，督促參建各方嚴格落實工程建設相關質量安全法律法規和標準規范；加大違法違規行為查處力度，規范工程建設市場秩序，嚴肅查處不具備資質施工以及違法轉包、分包、掛靠等非法違法行為，對不符合安全生產條件的單位堅決清除出市場；加強參建各方風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制落實情況的監督檢查，以問題為導向，緊盯復雜地質條件施工風險意識不足、風險管控措施不落實、隱患排查治理流于形式以及趕工期、搶進度、冒險作業、冒險搶險等突出問題，責令相關責任單位限期整改，該停工整改的堅決停工整改。
（六）合理安排工作時間，依法保護員工的合法權益。
軌道交通工程建設各參建單位要嚴格遵守保護員工的合法權益的法律法規，合理安排員工的工作時間和休息休假，避免員工因長期超負荷工作引發的身心疲憊從而導致工作懈怠、違章操作的問題。各級勞動保障部門要依法制訂勞動保障監督檢查年度工作巡查計劃，確定重點檢查范圍和內容，定期檢查用人單位的用工情況，將軌道交通建設等重點項目列入日常重點巡查范圍，嚴厲查處違反法律法規的用工行為，切實保護員工的合法權益。各級軌道交通建設主管部門要督促參建單位加強從業人員安全教育培訓，提高安全風險意識和安全操作技能，自覺抵制冒險作業、違規作業，從源頭上有效防范遏制各類事故的發生。
地方各級人民政府、各級軌道交通建設主管部門要加強“2·7”重大事故警示宣傳教育，督促所有軌道交通工程參建各方吸取事故教訓，舉一反三、排查隱患、加強整改，有效推動軌道交通工程建設安全生產水平整體提升。