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安全總監(jiān)、安全部負責人、安全助理一鍋端|開封6.26較大燃爆事故調查報告發(fā)布

2019年6月26日,河南開封旭梅公司天然香料提取車間發(fā)生一起燃爆事故,造成7人死亡,4人受傷,直接經濟損失約2000余萬元。 

近日,河南省應急管理廳公布了尉氏縣旭梅(開封)生物科技有限公司(以下簡稱“開封旭梅公司”) “6·26”較大燃爆事故調查報告。事故調查組認定,該起事故是一起生產安全責任事故。根據(jù)事故調查報告,7人已被司法機關采取措施,另外還有2名相關企業(yè)責任人被建議處理(1人被建議移交司法部門處理;1人被建議公安機關對其立案調查處理)。




事故經過




2019年6月26日19時45分許,開封旭梅公司天然香料提取車間提取工段開始交接班(正常換班時間為20點,一般提前15分鐘開始交接)。

交班人員5人:張小旗、霍建坡、賈夢洋、張改柱、王國建;

接班人員6人:賈子浩、張國軍、王利偉、高武進、霍飛亞和董紅陽。

交接班的主要內容是交代本班中尚未完成的工序,以便下一班繼續(xù)工作。

據(jù)調查,交接班時有工人發(fā)現(xiàn)1號提取罐底部有泄漏,幾名工人隨即上前封堵。在封堵過程中,19時53分許,由于提取罐的破真空閥和冷凝器接收罐下部閥門都沒有打開,對罐內物料的加熱使得罐內壓力不斷升高,罐內物料從罐底泄漏,直至將提取罐底部的快開式卸料口放料蓋爆開。罐內約1000千克乙醇240千克紅棗從罐底泄漏后,被靜電引燃,揮發(fā)的乙醇氣體遇明火發(fā)生爆炸(高溫液體乙醇快速揮發(fā)成乙醇蒸汽,與車間內空氣形成爆炸性混合物),西墻窗下存放的約1200千克桶裝乙醇以及裝置區(qū)周邊存放的提取液又被引燃,火勢進一步擴大和蔓延,造成7人死亡、4人受傷的較大事故。



救援情況




2019年6月26日19時55分,尉氏縣消防救援大隊接到報警后,立即調集2個中隊、6輛消防車、36名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場。尉氏縣委、縣政府立即啟動應急預案,組織縣公安局80余人、莊頭鎮(zhèn)政府40余人、縣應急管理局12人、醫(yī)護人員26名、救護車8輛前往救援。事故現(xiàn)場成立了由尉氏縣委書記梁東雁任政委、縣長張鋒任指揮長的“6·26”事故應急指揮部,設綜合協(xié)調、現(xiàn)場處置、醫(yī)療救援、交通管制、善后處理、事故調查和輿情處置7個工作組展開事故救援工作。

接到事故報告后,開封市政府副市長、公安局長馬中虎、副市長王秋杰、市應急管理局局長鄭連成第一時間趕赴現(xiàn)場,指揮協(xié)調市縣兩級政府和有關部門進行應急救援、事故調查和善后處置工作。

21時,事故現(xiàn)場明火被撲滅。截至21時27分,先后有6名被困人員被救出,21時30分,指揮部對事故現(xiàn)場進行二次搜索,確認無被困人員和復燃可能,完成了事故現(xiàn)場清理工作,并如實發(fā)布了事故信息。此次事故救援響應迅速、處置得當,無次生事故發(fā)生。



事故原因




事故直接原因:

由于工人錯誤操作,使常壓設備帶壓運行以及開封旭梅公司擅自變更設備工藝和用途是此次事故發(fā)生的直接原因。 

1.工人錯誤操作,使應該常壓運行的設備帶壓運行。制造廠商在《2000升茶葉提取設備使用說明》中規(guī)定“本設備的整個提取過程是在密閉的循環(huán)系統(tǒng)內常壓狀態(tài)完成提取”,事故發(fā)生時,工人在沒有開啟1號提取罐上部破真空閥門,同時也沒有開啟冷凝接收罐下部閥門的情況下,加熱罐內物料乙醇和紅棗進行棗子酊提取操作,致使罐內超壓,放料蓋爆開,高溫乙醇液體從罐內大量泄出被靜電引燃,揮發(fā)的乙醇氣體遇明火發(fā)生爆炸,車間裝置附近存放的乙醇及含乙醇提取液造成火勢進一步擴大和蔓延。 

2.開封旭梅公司擅自變更設備工藝和用途。1號提取罐是開封旭梅公司定制設備,采購合同和出廠合格證上的名稱均為“茶葉提取罐”,《2000升茶葉提取設備使用說明》中規(guī)定“此提取罐為定制設備,專為茶葉提取設計并優(yōu)化的生產設備”。經專家論證,該提取罐不適用于乙醇提取工藝(詳見專家論證報告)。2019年4月份,開封旭梅公司開始使用1號茶葉提取罐制作紅茶提取液(試生產),6月24日,又將該茶葉提取設備作為棗子酊提取設備,擅自把水提工藝(溶媒為水)更改為醇提工藝(溶媒為乙醇)。

間接原因:

1.技術方面

(1)開封旭梅公司未及時排除事故隱患:在事故發(fā)生前一輪的生產過程中,當班工人發(fā)現(xiàn)1號提取罐罐底部有泄漏現(xiàn)象,企業(yè)未采取技術、管理措施,及時消除事故隱患,在隱患未被排除的情況下繼續(xù)使用該設備。

(2)張家港亙揚智能設備有限公司在設備設計和制造方面存在問題:河南省市場監(jiān)督管理局委派河南省鍋爐壓力容器安全檢測研究院3名專家對1號提取罐分析論證后認為,該罐訂貨合同約定要按照《鋼制壓力容器》制作,但制造單位提供的圖紙顯示內容明顯不符合《鋼制壓力容器》的有關規(guī)定,如夾套厚度、耐壓試驗壓力、無損探傷規(guī)定等重要技術要求,均不符合訂貨合同約定和有關標準的規(guī)定。另外,制造單位所提供圖紙采用的 5個“制作規(guī)范”中,有4個是已被廢止的規(guī)范標準。 

2.管理方面

(1)開封旭梅公司安全生產主體責任不落實。

①企業(yè)主要負責人法律意識、安全意識淡??;公司主要負責人(董事長)、總經理長期不在位;安全管理機構長期沒有負責人,公司安全生產工作缺乏統(tǒng)一領導;公司組織架構發(fā)生重大改變后,未及時調整負責人;管理體制存在重大缺陷;公司從上至下不清楚自己的職責,安全生產工作抓什么、怎么抓、抓到什么程度不清楚。

②企業(yè)落實安全生產責任制不嚴格。規(guī)章制度缺項漏項,不符合相關規(guī)定;安全檢查、隱患排查治理、特殊作業(yè)管理等規(guī)章制度落實存在嚴重不足、缺乏監(jiān)督;安全生產教育培訓流于形式,員工的安全生產培訓時間縮水嚴重、內容簡單、針對性不強;公司相關部門、車間負責人調整后,沒有任命文件,安全管理出現(xiàn)空檔。

③應急預案缺乏針對性、應急處置方案缺失、應急培訓不落實、應急演練流于形式、針對性不強;員工沒有應急處置和避險意識。

(2)莊頭鎮(zhèn)安監(jiān)辦監(jiān)管人員安全生產工作職責不清,不具備開展工作的基本業(yè)務知識;履行安全生產監(jiān)管職責不到位,監(jiān)督檢查、隱患排查治理圖形式、走過場;安全檢查計劃性不強、隨意性大。

(3)尉氏縣科工信局作為行業(yè)主管部門安全監(jiān)管職責不清,履行安全生產監(jiān)管職責不到位,對所屬工業(yè)企業(yè)的安全生產監(jiān)督檢查不到位、失管、漏管;履行行業(yè)主管部門職責不力。

(4)尉氏縣市場監(jiān)管局貫徹落實國家有關食品安全法律法規(guī)不嚴格、不到位;監(jiān)管人員未依據(jù)法律法規(guī)規(guī)定的職責對食品生產企業(yè)的許可事項進行監(jiān)督檢查,疏于日常監(jiān)管、履行監(jiān)管職責不到位,。

(5)尉氏縣應急管理局貫徹落實安全生產法律法規(guī)政策不力,執(zhí)法監(jiān)察工作不細致、不認真,未能及時發(fā)現(xiàn)開封旭梅公司在落實企業(yè)安全生產主體責任中存在的問題,未能及時發(fā)現(xiàn)和制止開封旭梅公司存在的重大安全隱患、擅自更改生產工藝等問題。

(6)莊頭鎮(zhèn)黨委、政府貫徹落實安全生產法律法規(guī)和上級黨委、政府關于安全生產工作的決策部署不力;安全生產屬地管理職責落實不到位,對開封旭梅公司在生產中存在的重大安全隱患和擅自更改生產工藝等問題排查不到位;對鎮(zhèn)政府有關部門落實安全生產屬地監(jiān)管職責監(jiān)督指導、檢查不力;安全生產教育培訓不到位,監(jiān)管人員不懂、不會的問題突出。

(7)尉氏縣縣委、縣人民政府貫徹落實安全生產法律法規(guī)和上級黨委、政府關于安全生產工作的決策部署不到位,流于形式,組織、領導、督促指導縣直有關部門落實安全生產“三管三必須”要求不到位,不深入;督促企業(yè)落實安全生產管理責任制不得力。



司法機關已采取措施人員




1.李鎮(zhèn)洲,男,開封旭梅公司董事長、法人代表,涉嫌重大勞動安全事故罪,因其本人在臺灣,尉氏縣公安局于7月30日對其采取邊控措施。

2.李廷軒,男,開封旭梅公司總經理,涉嫌重大勞動安全事故罪,因其本人在臺灣,尉氏縣公安局于7月30日對其采取邊控措施。

3.張繼承,男,開封旭梅公司總經理助理,為公司安全生產主要負責人,因涉嫌重大勞動安全事故罪,于2019年6月27日被尉氏縣公安局刑事拘留,7月11日以涉嫌重大勞動安全事故罪被尉氏縣檢察院批準逮捕。

4.張靜,男,開封旭梅公司生產三課負責人、天然車間主管,因涉嫌重大勞動安全事故罪,于2019年6月27日被尉氏縣公安局刑事拘留,7月11日以涉嫌重大勞動安全事故罪被尉氏縣檢察院批準逮捕。

5.韋茂山,男,開封旭梅公司生產部經理,因涉嫌重大勞動安全事故罪,于2019年6月27日被尉氏縣公安局刑事拘留,7月11日以涉嫌重大勞動安全事故罪被尉氏縣檢察院批準逮捕。

6.劉志佳,男,開封旭梅公司安全部助理,因涉嫌重大勞動安全事故罪,于2019年6月27日被尉氏縣公安局刑事拘留,7月11日以涉嫌重大勞動安全事故罪被尉氏縣檢察院批準逮捕。

7.劉真,女,開封旭梅公司安全部負責人,因涉嫌重大勞動安全事故罪,于2019年6月27日被尉氏縣公安局刑事拘留,因在哺乳期被變更強制措施取保候審。


對相關企業(yè)責任人員處理建議




1.郭列軍,男,上海旭梅食品科技股份有限公司質量安全部總監(jiān),涉嫌生產安全事故犯罪,建議移交司法部門處理。

2.楊東,男,張家港亙揚智能設備有限公司總經理。該公司為開封旭梅公司制造的設備不符合現(xiàn)行國家標準,存在缺陷,并且在簽訂設備采購合同前,該公司技術人員表示可以在該設備上使用醇提工藝,事故發(fā)生后,又出具該設備理論上可以使用醇提工藝的證明,建議公安機關對其立案調查處理。


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